Een vrouw mediteert ontspannen in een lichte woonkamer.

Intake hypnose

Online intakeformulier

Vul het intakeformulier in vóór de start van de begeleiding. Het duurt ongeveer 10 minuten. Uw antwoorden blijven vertrouwelijk.

Een luisterend, empathisch oor
Persoonlijk en vertrouwelijk
Online en in Dendermonde

Basisinformatie voorafgaand aan de behandeling

Intakeformulier volwassenen

Voordat we een behandeling starten, is het voor mij belangrijk en handig om alvast basisinformatie te hebben. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 10 minuten. Vragen met een sterretje (*) zijn verplicht. Indien gewenst kunnen we de vragenlijst tijdens de eerste afspraak samen invullen. Dit gaat wel ten koste van de behandeltijd. Stuur mij een bericht als u dat wenst.

Lees ook de toestemmingsverklaring, behandelovereenkomst en voorwaarden (versie 12-09-2026).

1 Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaatsnaam *

Wat is uw burgerlijke staat? *

Verliefd, verloofd, getrouwd, samenwonend, gescheiden of alleenstaand. Vermeld ook hoelang.

Hebt u kinderen? *

Zo ja: jongen(s) en/of meisje(s), hoeveel en hoe oud?

Wat is uw huidige beroep? *

Of het beroep dat u het meest recent hebt uitgeoefend.

4 Gezondheid en leefstijl

Bent u momenteel onder behandeling van bijvoorbeeld een arts of therapeut? *

Zo ja, bij wie en waarvoor? Zo nee, vul "nee" in.

Gebruikt u momenteel medicatie? *

Zo ja, welke medicatie, hoeveel en waarvoor?

Hebt u verdere klachten of problemen die hierboven nog niet zijn genoemd? *

Denk aan lichamelijke en mentale klachten, angsten, gezondheidsafwijkingen of andere zaken.

Gebruikt u alcohol? *

Zo ja, hoe vaak en hoeveel?

Rookt u? *

Zo ja, wat, hoe vaak en hoeveel?

Gebruikt u drugs? *

Zo ja, wat, hoe vaak en hoeveel?

Hebt u moeilijkheden met slapen? *

Zo ja, welke? Denk aan slecht inslapen, regelmatig of snel wakker worden, vroeg wakker worden, snurken, enzovoort.

5 Persoonlijke voorkeuren en bereikbaarheid

Welke hobby's of sporten beoefent u? *

Hoe vaak, met wie en waar? Vermeld ook andere bezigheden die u leuk vindt of graag zou willen doen.

Van welke muziek houdt u? *

Welk genre, welke artiest of welk nummer is voor u ultiem? Omschrijf wat deze muziek met u doet.

Waar walgt u van? *

Denk aan eten, drinken, geuren, bepaald gedrag of andere dingen waaraan u zich erg stoort.

Op welke dag(en) en tijdstip(pen) kan ik u het best bereiken? *

Vermeld ook uw voorkeur voor e-mail, telefoon of app.

Hoe bent u bij mij terechtgekomen? *

Bijvoorbeeld via een vriend(in), collega, flyer, advertentie of zoekmachine.

Hebt u zelf nog vragen of aanvullende opmerkingen? *

Schrijf hier wat van belang kan zijn en hierboven nog niet is genoemd.

Hoe vond u de vragenlijst? *

Lastig en/of confronterendNeutraalErg eenvoudig; ik miste wel enkele vragen

6 Toestemming en akkoord

Ik ga akkoord met de voorwaarden voor hypnotherapie. Ik begrijp dat ik het proces te allen tijde kan beginnen en beëindigen. De cliënt kan de behandeling op ieder moment stoppen; reeds aangegane betalingsverplichtingen blijven daarbij van kracht.

Ik ben op de hoogte van het concept "hypnose" en geef de hypnotherapeut hiervoor toestemming ten behoeve van de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. De sessie kan volledig en vertrouwelijk worden opgenomen ten behoeve van eventuele toekomstige ontwikkelingen. De hypnotherapeut behandelt de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk.

Ik begrijp dat hypnotherapie geen vervanging is voor medische zorg. Ik zet een eventuele huidige medische behandeling, inclusief medicatie, voort. Ik zal verdere medische zorg voortzetten of inschakelen indien mijn symptomen voortduren.

Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen van hypnotherapie. Ik begrijp dat de hypnotherapeut niet aansprakelijk kan worden gesteld voor negatieve gevolgen die uit deze therapie voortvloeien.

Akkoord met de algemene voorwaarden *

JaNee

Naam cliënt (volledige naam) *

Handtekening: typ uw volledige naam *

Uw handtekening op papier volgt tijdens de eerste afspraak.

Datum en tijdstip van invullen worden automatisch bewaard (11-10-2026).